25 tys. zwolnień skontrolował ZUS w województwie łódzkim w trzech pierwszych kwartałach bieżącego roku. 2100 świadczeń – czyli prawie 10 proc. z ogółu skontrolowanych – zostało zakwestionowanych.
– Wydano 1300 decyzji wstrzymujących dalszą wypłatę zasiłków chorobowych i 800 decyzji cofających prawo do zasiłku na łączną kwotę 1,7 mln zł – informuje Monika Kiełczyńska z ZUS województwa łódzkiego. Jak dodaje, ubezpieczyciel regularnie kontroluje zwolnienia lekarskie.
Przeprowadzane są dwa rodzaje kontroli. Pierwsza dotyczy prawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego i prowadzona jest przez pracowników ZUS. Płatnicy zgłaszający do ubezpieczenia powyżej 20 osób mogą taką kontrolę przeprowadzić również sami. Druga kontrola natomiast dotyczy prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i jest prowadzona przez lekarza orzecznika ZUS.
– W czasie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy lekarze weryfikują, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora i niezbędna jest kontynuacja zwolnienia lekarskiego. Jeżeli uznają, że zdolność do pracy została odzyskana, wystawiają korygujące e-ZLA, które traktowane jest na równi z zaświadczeniem o zdolności do pracy od wskazanej daty – wyjaśnia Monika Kiełczyńska. – Od tego dnia wstrzymana jest wypłata zasiłku, a ubezpieczony powinien wrócić do pracy, za którą należne będzie mu wynagrodzenie. Orzeczenie może zostać wydane na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego lub dokumentacji medycznej, na podstawie której lekarz wystawił zwolnienie.
ZUS sprawdza, czy chory pracuje w czasie zwolnienia
Kontrole prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich polegają na sprawdzeniu przez pracowników ZUS czy chory pracuje w czasie zwolnienia, albo podejmuje aktywności, które mogłyby wydłużyć jego powrót do zdrowia. – Pamiętajmy bowiem, że podczas okresu zasiłkowego nie można wykonywać pracy zarobkowej, ani czynności, które nie są zgodne z celem zwolnienia – przypomina Monika Kiełczyńska.
Kontrola może być wyjazdowa, ale może też opierać się na zgromadzonej dokumentacji. Jeżeli zwolnienie nie było wykorzystywane w prawidłowy sposób, wydawana jest decyzja o cofnięciu prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia, w ramach którego była przeprowadzana kontrola.
Podstawą do wydania decyzji cofającej prawo do zasiłku może być np. sytuacja, w której ZUS pozyskał dokumentację, z której wynikało, że osoba ubezpieczona w trakcie zwolnienia lekarskiego była uczestnikiem kursu na prawo jazdy kat. CE. W czasie kursu, w okresie niezdolności do pracy uczestniczyła w jazdach samochodem na placu manewrowym i jazdach w ruchu miejskim. Zgodnie z opinią lekarza orzecznika, zachowanie to mogło mieć wpływ na przedłużenie okresu trwania niezdolności do pracy.
Przykładem nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego może być też prowadzenie warsztatów w placówkach edukacyjnych, płatnych i bezpłatnych, przyjmowanie podczas niezdolności do pracy zleceń z urzędów miejskich na dostarczenie podatnikom nakazów podatkowych, czy udział w zajęciach sportowych, gdzie wykonywany wysiłek fizyczny może przyczynić się do przedłużenia zwolnienia lekarskiego.
Jak informuje Monika Kiełczyńska, do ubezpieczyciela wpłynęło też zgłoszenie, że ubezpieczony w okresie zwolnienia lekarskiego wykonuje prace wokół domu – kosi trawę, robi opryski, rąbie drzewo, obcina gałęzie piłą spalinową. Do zawiadomienia załączono zdjęcia potwierdzające wspominany fakt. – W tej sprawie także poproszono o opinię lekarza orzecznika, który zachowanie ubezpieczonego uznał za nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, które mogło spowodować przedłużenie okresu trwania niezdolności do pracy – informuje Kiełczyńska.
Ze zwrotem świadczenia musiał się też liczyć świadczeniobiorca, który pobierał zasiłek opiekuńczy na chore dziecko, które uczęszczało do szkoły.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych zgodnie z przepisami, ma również obowiązek obniżyć wysokość świadczeń chorobowych osobom, którym ustał tytuł do ubezpieczenia. Zasiłek nie może być wtedy wyższy niż przeciętne wynagrodzenie krajowe. W regionie z tego tytułu obniżono wypłaty o ponad 7 mln zł.
